داروهای ضدافسردگی آتیپیک

داروهای ضدافسردگی آتیپیک یا SSRI با هم مرور می نمائیم.

ویلازودون

ویلازودون (با نام تجاری ویبرید) یکی از داروهای تأییدشده برای درمان اختلال افسردگی اساسی (MDD) است. این دارو در طبقه‌بندی مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRI) قرار می‌گیرد، اما با یک تفاوت ساختاری مهم: ویلازودون به‌عنوان یک آگونیست نسبی گیرنده‌های 5-HT1A نیز عمل می‌کند؛ همین ویژگی، مکانیسم اثر سروتونینی دوگانه را برای آن ایجاد کرده است.

علاوه بر این، شواهد موجود نشان می‌دهد که این دارو ممکن است اثرات محدودی بر مهار بازجذب نوراپی‌نفرین و دوپامین نیز داشته باشد. هرچند در متون مختلف به مقایسه بالینی ویلازودون با SSRIهای کلاسیک اشاره شده است. اما تاکنون مطالعات مقایسه‌ای مستقیم (Head-to-head) که اثربخشی این دارو را در برابر سایر داروهای ضدافسردگی فعال مورد ارزیابی قرار دهند. گزارش نشده است.

گزارشی از شروع اثر سریع تر و عوارض جانبی جنسی کمتر مشاهده نشد. ویلازودون ممکن است خطر مرگ و میر بیشتری در مقایسه با دیگر SSRIها داشته باشد. رایج ترین عوارض جانبی گزارش شده با ویلازودون تهوع، استفراغ، اسهال و بی خوابی است.

تاكنون علی رغم مزایای تئوری و هزینه اضافی، هیچ مزیت درمانی نسبت به داروهای قدیمی تر (برای مثال داروهایی که کم هزینه تر هستند) برای این دارو مشاهده نشده است.

ورتيوكستين

ورتیوکستین (ترینتلیکس) یک SSRI چندگانه است که برای درمان افسردگی اساسی تأیید شده است و چندین عمل مختلف روی زیرگروههای مختلف گیرنده‌های سروتونینی انجام میدهد. آزمایش های غیر مقایسه ای و کوتاه مدت گزارش کرده اند که این دارو با دوزهای کم (۲/۵ تا ۵/۰ میلی گرم روزانه) نیز مؤثر است. و دوزهای بالاتر (۱۰ تا ۲۰ میلی گرم روزانه) شاید مؤثر باشد. همانند دیگر SSRIها، ورتیوکستین در درمان اختلال اضطراب فراگیر مؤثر است. ورتیوکستین از بازجذب سروتونین جلوگیری میکند. یک آگونیست گیرنده سروتونین 1A میباشد: یک آگونیست نسبی گیرنده سروتونینی 1B میباشد. و یک آنتاگونیست گیرنده های HT1D-5،HT3-5 و HT7-5 نیز هست. چگونگی تبدیل هر عمل به خاصیت ضدافسردگی ناشناخته است. با این حال این دارو اولین داروی ضدافسردگی است که این ترکیب از فعالیت ها را روی گیرنده های سروتونینی اعمال میکنند.

مطالعات کاربرد ورتيوكستين

بریگنون و همکاران ، مطالعاتی را بررسی کردند که میتوانست برای تعیین این که آیا تغییر از یک یا چندین ضدافسردگی دیگر به ورتیوکستین اثر بخشی بیشتری ایجاد میکند یا موجب بهبودی بیشتر میشود مورد استفاده قرار گیرد. آنها دریافتند که تغییر دارو به ورتیوکستین موجب میزان بهبودی خیلی بیشتری می شود اما لزوما این تفاوت از نظر آماری معنی دار نیست. در یک مطالعه مقایس‌های ورتیوکستین با ونلافکسین ایکس آر در بیماران آسیایی دچار افسردگی اساسی، ورتیوکستین در کاهش میزان افسردگی به خوبی و نلافاکسین ایکس آر بود، اما از آن بهتر نبود.

سیترومه عقیده داشت:

هیچ تفاوتی بین ورتیوکستین و دولوکستین با اس‌سیتالوپرام، لوومیلناسیپران ،سرترالین و نلافکسین یا ویلازودون در معیارهای تعداد افرادی که نیاز به درمان دارند (NNT)، تعداد افرادی که برای آسیب زا بودن مورد نیاز است (NNH) ، و احتمال مورد کمک یا مورد آسیب قرار گرفتن (LHH) یافت نکرد. در برخی مطالعات بالینی معیارهایی مورد استفاده قرار میگیرند که به پزشکان آگاهی دهند که یک دارو زمانی که برای فرد تجویز شود چقدر ممکن است مؤثر یا مضر باشد.

چنین معیارهایی شامل LHH، NNH ،NNT هستند. NNT بیان کننده تعداد افرادی است که نیاز دارند با یک دارو درمان شوند؛ قبل از بیمارانی که از آن سود میبرند. معمولاً NNT زیر ۱۰ خوب است و هر چه عدد آن کمتر باشد بهتر است. در مقابل NNH تعداد افرادی است که پیش از تجربه یک عارضه جانبی درمان میشوند در این مورد تعداد NNH بالاتر بهتر است. در نهایت LHH نسبت NNH به NNT میباشد که به پزشک یک راه ساده برای تعیین میزان سودمندی به ضرری که یک شخص ممکن است در نتیجه درمان با یک دارو تجربه کند، میدهد (سیترومه و کتر۲۰۱۳) محتمل ترین عوارض جانبی ورتیوکستین یبوست، تهوع و استفراغ است.

مطالعه STAR*D

با این که تحقیقات درک ما را از پاتوفیزیولوژی بیماری های افسردگی و مکانیسم عمل ضدافسردگی‌ها بهبود میبخشد، اما پیشرفت در زمینه مدیریت بالینی افسردگی بسیار آهسته تر است. یک آزمایش بالینی کشوری ،مطالعه جایگزین های درمانی متوالی برای تسکین افسردگی (STAR*D) به هزینه ۳۵ میلیون دلار در طول شش سال انجام شد و در سال ۲۰۰۶ به اتمام رسید. هدف این مطالعه شناسایی راهبردهای درمانی خاص برای بهبود پیامدهای بالینی طولانی مدت بیماران افسرده بود‌. مطالعه با حدود ۳۰۰۰ بیمار در ۴۱ مکان بالینی آغاز شد. ابتدا برای بیماران سیتالوپرام با دوزهای استاندارد آغاز شد. پیامدهای اولیه شامل بهبودی بود؛ بیمارانی که پاسخ نمی دادند برایشان تغییر دارو، ترکیب یا راهکارهای افزودن داروی کمکی در نظر گرفته می‌شد.

در این مطالعه، گروه دارونما (Placebo) وجود نداشت. همچنین، راهکارهای درمان کمکی (Augmentation)، شامل هیچ‌یک از داروهای آنتی‌سایکوتیک آتیپیک مورد تأیید FDA برای درمان افسردگی مقاوم نبود؛ داروهایی نظیر الانزاپین، آریپیپرازول و برکس‌پیپرازول در این فهرست جای نداشتند.

در مقابل، گزینه‌های تعویض دارو (Switching) شامل سرترالین، بوپروپیون SR و ونلافاکسین XR بود و درمان‌های افزودنی نیز شامل بوپروپیون SR یا بوسپیرون در نظر گرفته شد. علاوه بر این، درمان شناختی-رفتاری (CBT) نیز به‌عنوان یکی از گزینه‌های درمانی پیشنهاد شد. شرکت‌کنندگانی که در طول دوره پیگیری به بهبودی کامل رسیدند یا دچار عوارض جانبی غیرقابل‌تحمل شدند، می‌توانستند درمان خود را با داروی دیگری (مانند میرتازاپین یا نورتریپتیلین که یک داروی ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای است) تا ۱۴ هفته ادامه دهند.

در نهایت شرکت کنندگانی که بدون علامت نشده بودند بار دیگر داروها را دریافت میکردند و به طور تصادفی درمانشان به یکی از دو درمان ترانیل سیپرومین MAOI یا ترکیبی از ونلافکسین آهسته رهش با میرتازاپین تغییر میکرد.

یافته های دارویی

تنها حدود ۳۰ درصد از بیماران دریافت‌کننده سیتالوپرام به بهبودی کامل دست یافتند. در مقابل، ۱۰ تا ۱۵ درصد دیگر، اگرچه به بهبودی کامل نرسیدند، اما کاهش حداقل ۵۰ درصدی را در شدت علائم نسبت به خط پایه (Baseline) تجربه کردند. میانگین زمان لازم برای دستیابی به پاسخ درمانی شش هفته و برای رسیدن به بهبودی کامل، هفت هفته برآورد شد. با توجه به نرخ ۲۰ تا ۲۵ درصدی پاسخ به دارونما (Placebo)، این نتایج بیانگر اثربخشی محدود داروهای SSRI در دستیابی به اهداف درمانی است.

از میان کسانی که پاسخ نداده بودند ۵۱ درصد با تغییر داروی خود موافق بودند و ۳۹ درصد موافق دریافت درمان کمکی بودند. باقی بیماران درمان شناختی – رفتاری (CBT)دریافت کردند حدود ۲۵ درصد از شرکت کنندگانی که تغییر دارو برایشان انجام شده بود بدون علائم شدند.

این نتایج برای هر کدام از سه دارو مشابه هستند: داروی هیچ کس بهترین نبود، هیچ کدام سریعتر از دیگری عمل نکرد و هیچ تفاوتی در عوارض جانبی یا مشکلات جدی وجود نداشت. از میان بیمارانی که به طور کافی به سیتالوپرام پاسخ داده بودند، درمان شناختی رفتاری نتایج قابل مقایس‌های با آن داروها ایجاد کرد. درمان ضد افسردگی از CBT سریع تر اثر میگذاشت اما CBT نسبت به ضدافسردگیها بهتر مورد پذیرش قرار میگرفت.

نتیجه گیری

در طول هر چهار دوره درمان (در مجموع ۴۸ هفته) حدود دوسوم شرکت کنندگان اگر از مطالعه حذف نمیشدند، توانستند به بهبودی برسند. با این حال میزان خروج بالا بود حدود ۲۱ درصد پس از مرحله ۱

۳۰ درصد پس از مرحله ۲

۴۲ درصد پس از مرحله ۳.

اطلاعات نشان میداد که در مجموع بسیاری از بیماران با افسردگی مقاوم به درمان توانستند بهتر شوند. اما شانس بهبودی با هر کدام از راهکارهای درمانی اضافی که نیاز میشد، کاهش پیدا میکرد. این پژوهش برای نخستین بار، چشم‌انداز تغییرات درمانیِ مورد انتظار برای بیماران مقاوم به درمان را مشخص ساخت.

در کل ظاهراً هیچ ضدافسردگی بر دیگر برتری ندارد و در حال حاضر نیاز است تصمیمات پزشکان نه تنها بر اساس اثر بخشی که با توجه به عوارض جانبی هزینه و ترجیح بیمار نیز اتخاذ شود.

CO-MED

یک مطالعه دیگر در مقیاس بزرگ، آزمایش ترکیب داروها برای بهبود پیامدهای افسردگی (CO-MED) است. که یک مطالعه آینده نگر ،تصادفی، چند محوری با کنترل دارونما بود که اثر بخشی درمان با اس‌سیتالوپرام به تنهایی را با ترکیب های دو دارویی، یعنی بوپروپیون SR به علاوه اس‌سیتالوپرام یا ونلافاکسین ER به علاوه میرتازاپین برای درمان سریع (۱۲ هفته) و درمان طولانیمدت(۲۸هفته) افسردگی اساسی مقایسه میکرد. توضیح دادند که نتایج این مطالعه نشان میدهد هیچ تفاوتی میان درمان تک دارویی یا ترکیب درمانها در ۱۲ هفته یا ۲۸ هفته درمان وجود ندارد.

هیچ تفاوتی در کیفیت کلی زندگی یا عملکرد کاری وجود نداشت و عوارض جانبی با ترکیب داروها بیشتر از درمان تک دارویی بود. نتیجه این مطالعه این بود که اضافه کردن یک ضدافسردگی دیگر هیچ مزیتی در اثر بخشی برای افرادی که کامل به یک ضدافسردگی پاسخ نمیدهند وجود ندارد و ترکیب دارویی منجر به عوارض جانبی بیشتر میشود.

همان‌طور که پیش‌تر اشاره شد، تحلیل جدیدی از داده‌های STAR*D که مبتنی بر دسته‌بندی علائم در مطالعه CO-MED است. نشان می‌دهد که اگرچه پیامدهای کلی چندان رضایت‌بخش نبودند. اما اگر داروهای خاصی برای دسته های خاصی از علائم با هم سازگار شوند ممکن است اثر بخشی بیشتری به دست آید.

در نهایت

ما هنوز هم در مورد این که داروهای ضدافسردگی واقعاً کار می کنند یا نه بحث داریم! اطلاعات و مطالعاتی در تأیید هر دو سمت این بحث وجود دارد. مسلماً ضدافسردگی‌ها برای هر کسی که افسردگی دارد مؤثر واقع نمی شوند. شاید داروها برای کسانی که علائم با شدت بیشتر یا بیماری وخیم‌تری دارند بهتر باشند. دلایل بسیاری برای ناتوانی جداسازی ضدافسردگی ها از دارونما در آزمایشهای بالینی مشخص شده‌اند.

علاوه بر “داروهای ضدافسردگی آتیپیک” می توانید برای مشاهده سایر داروها و روش های درمانی در “بخش آَشنایی با دارو های روانشناسی” مشاهده نمائید.