افراد مسن توانایی کمتری در متابولیزه کردن بنزودیازپین های دارای عملکرد طولانی و متابولیتهای فعال آن دارند. در این افراد، نیمه عمر حذف دیازپام و متابولیت فعال آن حدود ۷ تا ۱۰ روز است. از آنجا که حدود شش نیمه عمر طول میکشد که یک دارو به طور کامل از بدن خارج شود. ممکن است در یک فرد مسن ۶ تا ۱۰ هفته زمان نیاز باشد. که پس از قطع مصرف دارو به طور کامل از بدن خارج شود فارماکوکینتیک ها با مصرف بنزودیازپین های دارای عملکرد کوتاه مدت مانند میدازولام تغییر چشم گیری نمیکنند. اما مقدار مورد نیاز برای دست یابی به اثر مورد نظر حدود ۵۰ درصد کاهش پیدا میکند.
از آنجا که همه بنزودیازپینها میتوانند اختلال عملکرد شناختی ایجاد کنند در نتیجه بیماران مسن ممکن است از نظر بالینی دچار زوال عقل شوند. عموماً افراد مسن باید از مصرف بنزودیازپینها اجتناب نمایند رانگ و دیل (۱۹۹۱) چند سال پیش این مطلب را بیان کرده اند که:
مادربزرگ یکی از آنها در سن ۹۱ سالگی به شدت دچار فراموشی و تا حدی جنون شده بود. در حالی که چند سال بود که به طور منظم در حال مصرف نیترازپام برای بیخوابی خود بود. یک پزشک عمومی مشکل را تشخیص داد و قطع تجویز نیترازپام منجر به بهبودی بیمار شد.
پاترینیتی و همکارانش به بررسی ۱۳۰ فرد مسن که به مدت ۴ سال بنزودیازپین مصرف کردهاند پرداختند. در مقایسه با افراد مسنی که هیچ نوع دارویی مصرف نکرده بودند. مصرف دوره ای نیز منجر به کاهش طولانی مدت در عملکرد شناختی بود. بزرگسالان مسن که از بیماری انسداد ریوی مزمن رنج میبرند. نیز در معرض خطر اثرات تنفسی ناخوشایند ناشی از مصرف بنزودیازپین قرار دارند. افزایش خطر سقوط فرد و شکستن استخوانها یکی دیگر از مشکلات مهمی است که مصرف بنزودیازپین در افراد مسن ایجاد میکند.
اثرات دارو شناختی
همه بنزودیازپینها تحت عنوان اگونیستهای گابای خالص قرار دارند. زیرا اتصال گابا روی گیرنده های گابا را تسهیل می کنند. زمانی که گابا به گیرنده های GABAA متصل میشود باعث میشود که این گیرنده ها کانالهای یون کلرید را باز نمایند. و سرعت انتقال عصبی کاهش یابد. بنزودیازپین ها به یک بخش تعدیل کننده خاص بنزودیازپین مجاور گیرنده GABAA متصل شده. و باعث افزایش بازشدن کانال یونی میشوند. که منجر به افزایش کارایی گابای درونزا میشود. این افزایش در اثر بازدارندگی در مغز احتمالاً منجر به اثرات ضداضطرابی و آرام بخش میشود.
مقادیر کم از بنزودیازپین ها به واسطه کنشهای خود روی گیرنده های موجود در آمیگدال قشر پیش پیشانی و اینسولا به کاهش اضطراب پریشانی و ترس منجر میشوند. سردرگمی روانی و ذهنی و فراموشی روی نورونهای گابای موجود در قشر مغز و هیپوکامپ به فعالیت خود ادامه می دهند. اثرات خفیف شل کننده عضلانی بنزودیازپینها شاید ناشی از هر دو نوع فعالیت ضد اضطرابی و اثرات آنها روی گیرنده های گابای موجود در نخاع مخچه و ساقه مغز باشد. به نظر میرسد که اثر ضد صرع نیز ناشی از کنشهای ایجاد شده روی گیرنده های گابای موجود در مخچه و هیپوکامپ است. اثرات پاداش رفتاری، پتانسیل سوء مصرف مواد و وابستگی روان شناختی ممکن است ناشی از کنشهای ایجاد شده روی گیرنده های گابا باشد. که تخلیه نورونهای موجود در تگمنتوم شکمی و هسته اکامبنس را تعدیل میکنند.
کاربردها و محدودیتهای بالینی
بنزودیازپین ها کنشهایی از خود نشان میدهند که از نظر درمانی به اندازه داروهای خواب آور داروهای ضد اضطراب مورد استفاده اختلال اضطراب فراگیر اختلالات، پانیک آگورافوبیا و سایر فوبیاها و اضطراب، اجتماعی داروهای ضد تشنج که به طور خاص برای ترک الکل مصرف میشوند. داروهای شل کننده عضلات و داروهای فراموشی به انضمام داروهای بیهوشی مورد استفاده برای از دست دادن حافظه مفید میباشند.
اصلی ترین مزایای بالینی بنزودیازپین ها عبارت اند از:
- کارایی بالا
- شروع سریع عملکرد
- مسمومیت کم به صورتی که این داروها به سرعت عمل کرده و به عنوان عوامل واحد از ایمنی بالایی برخوردارند.
اختلال روانی حرکتی یکی از کنشهای ناخوشایند بنزودیازپین ها به طور خاص در افراد مسن است. گاهی اوقات این داروها اثر تحریکی متناقض از خود نشان میدهند. برخی آثار جانبی مانند، تحمل وابستگی و علائم ترک در دوره مصرف مزمن این داروها ایجاد میشوند. با این وجود، این علائم را میتوان با کاهش مقدار مصرفی به حداقل رساند. به صورتی که میتوان درمان را در یک دوره محدود مثلا در یک دوره حداکثر ۴ هفته ای انجام داد. و بیماران را با دقت انتخاب کرد. و افرادی را که نیاز به مصرف طولانی مدت دارند استثناء نمود.
بنزودیازپین ها و تشدید افسردگی
بنزودیازپین ها داروهای ضدافسردگی نیستند. در حقیقت این داروها افسردگی را تشدید میکنند. دقیقا به همان روشی که الکل به تشدید افسردگی منجر می شود. حال برای درمان طولانی مدت برخی اختلالات مانند بی خوابی، اضطراب فراگیر، انواع فوبیا و اختلال پانیک درمانهای رفتاری و داروهای ضدافسردگی به درمان با بنزودیازپین ارجحیت دارند. در مواردی که ترکیب درمان شناختی رفتاری و بنزودیازپین ها برای درمان اضطراب به کار میرود. بنزودیازپینها پتانسیل تداخل با درمان شناختی را داشته و شاید منجر به کاهش معناداری در کارایی این درمان شوند. پیش بینی میشود که یک بازدارنده شناختی بتواند مانع از درمانهای روان شناختی مبتنی بر درمان شناختی شود.
موارد منع مصرف
از مصرف این داروها باید در مواقعی اجتناب شود که مهارت های شناختی حرکتی خوب یا آگاهی ذهنی مورد نیاز است. و یا در مواردی که الکل و یا سایر عوامل کاهنده سیستم اعصاب مرکزی استفاده میشوند. این داروها تنها باید با احتیاط در افراد مسن کودکان یا نوجوانان و یا هر فردی که سابقه سوء مصرف داشته یا خواهد داشت مصرف شوند. به دلیل نیمه عمر طولانی این داروها نمیتوان تضمین کرد. که روز بعد از مصرف دارو در عصر هیچ دارویی در بدن وجود نداشته باشد.
نشانه احتمالی درمان با بنزودیازپین میتواند درمان کوتاه مدت اضطراب باشد. که به قدری ناتوان کننده است. که زندگی، کار و روابط فردی بیمار را به شدت تحت تأثیر منفی قرار می دهد. یک بنزودیازپین ممکن است علائم عصبانیت بی قراری و پریشانی روان شناختی را کاهش دهد.
بنزودیازپین ها و درمان بی خوابی
از آنجا که بنزودیازپینها آرام بخش هستند، میتوان آنها را به عنوان خواب آور برای درمان بی خوابی به کار برد. داروهایی که دارای نقطه شروع سریع نیمه عمر ۲ الی ۳ ساعته هستند. و هیچ متابولیت فعالی ندارند. ممکن است برای به حداقل رساندن آرام بخشی روزانه ارجحیت داشته باشند. (توجه داشته باشید که تعداد محدودی از بنزودیازپین ها این ویژگی ها را دارند.) مصرف این داروها در درمان بیخوابی نیز به واسطه ایجاد تحمل و وابستگی و اعتیاد محدود میباشد. زیرا این مورد باعث افزایش بازگشت بیخوابی پس از قطع مصرف دارو می شود.
این بنزودیازپینها به عنوان داروهای شل کننده عضلات به کار میروند. که هم به طور مستقیم حالاتی را که مربوط به فشار و انقباض عضلانی میباشند. کاهش داده و همچنین موجب کاهش پریشانی روانشناختی میشود که ممکن است زمینه تنش عضلانی را فراهم کند. با این وجود این داروها به طور مستقیم منجر به شل شدن عضلات نمیشوند. و تنها پریشانی حاصل از تنش عضلانی را از میان میبرند. (مانند الکل) از میان همه انواع بنزودیازپین،ها تنها دیازپام است که جهت درمان اسپاسم و انقباضهای عضلانی به تأیید سازمان غذا و دارو رسیده است.
بنزودیازپین ها و ایجاد فراموشی پیش رونده
بنزودیازپین ها به شدت در ایجاد فراموشی پیش رونده مؤثر هستند، این نوع فراموشی در زمان مصرف دارو آغاز شده و زمانی به پایان میرسد که سطح دارو در خون به مقداری کاهش یابد که عملکرد حافظه باز میگردد. برای چنین کاربردی دو نوع بنزودیازپین تزریقی وجود دارد. (لورازپام برای زمانی که فراموشی طولانی مدت خوشایند است و میدازولام زمانی که دوره های کوتاهتر فراموشی مطلوب میباشند).
با این وجود، اثر فراموشیآور این داروها اغلب پیامدهای ناخوشایندی بههمراه دارد. برای مثال، ورود غیرقانونی داروی موسوم به «داروی تجاوز» به کشور، نگرانیهای گستردهای پدید آورد. در واقع، بررسیها نشان داد که این ماده، نوعی بنزودیازپین است که خارج از بازارهای ایالات متحده به فروش میرسد.
فلونیترازپام (روهیپنول) شباهت ساختاری بسیاری به تریازولام دارد. در نتیجه، خاصیت ضداضطراب، آرامبخشی و فراموشیآوری شدیدی ایجاد میکند. بهویژه زمانی که فرد، این دارو را همراه با الکل مصرف کند، ترکیب مذکور اثری مشابه «میکیفین» (کلرالهیدرات در الکل) بر جای میگذارد و بدون از دست دادن هوشیاری، حالت فراموشی ایجاد میکند.
درمان حملات پانیک و فوبیاها
حملات پانیک و فوبیاها را میتوان با استفاده از بنزودیازپینهایی مانند آلپرازولام( زاناکس) درمان نمود اگرچه کارایی بنزودیازپینها ممکن است کمتر از کارایی داروهای ضد افسردگی از نوع سروتونین باشد. بر خلاف بنزودیازپینها، SSRIها منجر به اختلال در عملکرد روانی- حرکتی نشده مهارت یادگیری و شناختی را از بین نمی برند. آگاهی و هوشیاری را کاهش نمی دهند و پتانسیل ایجاد اعتیاد و سوء مصرف را نیز ندارند.
انتخاب بین بنزودیازپین ها یا جایگزین های بنزودیازپین ها جهت درمان اختلالات اضطراب فراگیر
جایگزین های بنزودیازپین ها جهت درمان اختلالات اضطراب فراگیر و پانیک شاملSSRIها داروهای ضد افسردگی دوگانه مانند: ونلافاکسین و داروهای ضد تشنج تثبیت کننده خلق و خوی مانند پرگابالین می شود. اختلال پانیک را میتوان به طور مؤثری با استفاده از بنزودیازپین یا یک بازدارنده بازجذب سروتونین انتخابی و یا هر دو درمان کرد. اما ممکن است بیماری در اکثر بیماران حتی پس از درمان طولانی مدت عود کند. با این وجود ادامه درمان چه با استفاده از دارو و چه با یک روش دیگر میتواند در پیشگیری و یا کاهش وقوع سایر حملات در اکثر بیماران موفق عمل کند.
با این وجود، کارایی داروهای ضد افسردگی در درمان اضطراب ممکن است نسبت به داروهای پیشین محدودتر باشد. در واقع، بررسی ۵۷ آزمایش اولیهای که به سازمان غذا و دارو (FDA) ارائه شده است، نتایج قابلتوجهی را نشان میدهد. این دادهها حاکی از آن است که ۹ داروی ضد افسردگی نسل دوم، در ۴۱ آزمایش (۷۲ درصد) عملکرد مثبتی در درمان اختلالات اضطراب داشتهاند.
علاوه بر این، در متون علمی نیز شواهد مشابهی به چشم میخورد؛ بهطوریکه ۴۳ مقاله از میان ۴۵ مطالعهی منتشر شده در این زمینه (۹۶ درصد مطالعات)، اثربخشیِ این داروها را تأیید کردهاند. آزمایشهایی که نتایج مثبت داشتند۵برابر انتشار بیشتری نسبت به آزمایشهای دیگر داشتند.
بنزودیازپینها به دلیل توانایی جایگزینی با الکل، گزینهای موثر در درمان حاد ترک الکل به شمار میروند. علاوه بر این، پزشکان در درمانهای بلندمدت نیز از این داروها بهره میگیرند تا نرخ بازگشت به الکل را کاهش دهند. با این وجود، امروزه متخصصان، داروهای تثبیتکنندهی خلق و ضد صرع را بهعنوان جایگزینهای مناسبتری در نظر میگیرند.
در واقع، بنزودیازپینها با افزایش «آستانه تشنج»، اثرات ضدصرعی ایجاد میکنند؛ علیرغم این ویژگی، پزشکان معمولاً آنها را بهعنوان داروهای کمکی یا فرعی، در کنار سایر داروهای اختصاصی ضدتشنج تجویز میکنند.
عوارض جانبی و مسمومیت
عوارض جانبی رایج مربوط به درمان بنزودیازپینی اغلب شامل افزایش اثرات مورد نظر و مربوط به دوز مصرفی است؛ مانند آرامش بخشی، گیجی،آتاکسی ،رخوت، سردرگمی ذهنی اختلالات حرکتی و ،شناختی ،سردرگمی، لکنت زبان، فراموشی و القاء و یا افزایش علائم زوال عقل در دوزهای مصرفی بالاتر اختلال عملکرد ذهنی و روانی – حرکتی به القای خواب منجر می شود. بنزودیازپینها که به منظور درمان بی خوابی استفاده میشوند ممکن است منجر به آرامش شوند و یا آشفتگی متناقضی مانند اضطراب پرخاشگری خصومت و عدم بازداری رفتاری را القاء نمایند علاوه بر این قطع مصرف این داروها منجر به افزایش بازگشت بیخوابی بازگشت خواب (رم) و اضطراب میشود.
مطالعات گزارش دادهاند که بدون در نظر گرفتن سن نرخ مرگ و میر در بیمارانی که هذیان گویی دارند و تحت درمان با بنزودیازپینها قرار دارند بالاتر از بیمارانی است که بنزودیازپینها را دریافت نکردهاند. اختلال در توانایی حرکتی بخصوص در توانایی فرد برای رانندگی عارضه رایجی است. بازلت در یک مطالعه مونو گرافی به بررسی ادبیات مربوط به داروهای خاص و عوارض جانبی آنها مانند منابع مربوط به غلظت خون در اختلالات حرکتی پرداخته است. به طور کلی زمانی که بنزودیازپینها در یک گروه بررسی میشوند قادر به ایجاد اختلال در رانندگی حتی در مقادیر درمانی میشوند.
بنزودیازپینها و زوال عقل
تا کنون مسائل بحث برانگیز نگرانی هایی در مورد اثرات بلندمدت بنزودیازپینها بر زوال عقل یا جنون و مرگ و میر بروز داده اند در خصوص مسئله زوال عقل محققانی به نام یافی و بوستانی گزارش داده اند که مصرف بنزودیازپینها به مدت سه ماه یا بیشتر منجر به افزایش خطر ابتلا به بیماری آلزایمر به میزان ۵۱ درصد می شود. از طرفی اگر فرد طولانی مدت در معرض این داروها با عملکرد طولانی مدت باشد این خطر به احتمال بیشتر افزایش می یابد. درمان علائمی که ممکن است آغاز زوال عقل را نشان دهند مانند اضطراب افسردگی و یا اختلالات خواب منجر به تغییر این نتیجه نمیشوند.
درسال ۲۰۱۲، لیستی از داروهای نامناسب برای افراد مسن توسط جامعه پیراپزشکی آمریکا به روز رسانی شد و طی این فرآیند بنزودیازپین ها نیز به دلیل ایجاد اختلال شناختی منفی در افراد مسن به این لیست اضافه شد. با این حال این داروها هنوز هم توسط ۵۰ درصد از بزرگسالان و میانسالان استفاده میشوند.
در مقابل بررسی دیگری در این زمینه به این نتیجه که هیچ رابطه علّی میان مصرف بنزودیازپین ها و زوال عقل وجود ندارد. یک مطالعه مروری نیز به بررسی مطالعات اخیر در این زمینه پرداخته و بیان میکند که از میان ۱۱ مطالعه انجام شده روی بنزودیازپین ها و خطر ایجاد زوال عقل۹مطالعه به این نتیجه رسیده اند که این داروها دارای اثر زیان آور هستند. یکی از این مطالعات بـه ایـن نتیجه دست یافت که بنزودیازپینها دارای اثرات محافظتی وحمایتی بوده و یکی از آخرین مطالعات منتشره در این زمینه بیان میکند که بنزودیازپینها هیچ اثری بر خطر ابتلا به زوال عقل ندارند. به تازگی مطالعه ای نشان داده که مصرف بنزودیازپینها و داروهای مشابه این گروه در افراد منجر به افزایش۲۰درصدی خطر سکته مغزی در افراد مصرف کننده این داروها میشود.
مرگ و میر و مصرف دارو
در خصوص مرگ و میر نیز مصرف بنزودیازپین ها داروهای غیر بنزودیازپین و سایر داروهای ضد اضطراب و خواب آور با افزایش خطر مرگ در اولین سال پس از تجویز دارو ارتباط دارد و مقادیر بالای مصرف این داروها با خطر بالاتر مرگ در ارتباط است. یافتههای این مطالعه نشان میدهد پزشکان برای بسیاری از بیماران، داروهایی از دستهبندیهای گوناگون تجویز کردهاند. برای نمونه، ۱۸ درصد از این بیماران همزمان داروهای بنزودیازپینی و غیربنزودیازپینی دریافت کردهاند. اگرچه احتمال دارد وجود نسخههای چندگانه یا سایر متغیرها، نتایج را تحتتأثیر قرار داده باشد، اما دادههای بهدستآمده بر ضرورت احتیاط و دقت کامل در مصرف این داروها تأکید دارند.
تحمل و وابستگی
هنگامی که بنزودیازپینها به مدت طولانی توسط بیمار مصرف میشوند ممکن است در فرد وابستگی ایجاد کنند. یک جنبه غیر معمول این داروها این است که وابستگی به آنها ممکن است در غیاب تحمل در برابر این داروها ایجاد شود. علائم اولیه قطع دارو عبارت اند از بازگشت و احتمال تشدید حالت اضطراب که دارو به منظور درمان همین حالت در ابتدا تجویز شده است. بازگشت بیخوابی بیقراری ،پریشانی ،کج خلقی و رویاهای ناخوشایند به مرور افزایش می یابند. در موارد نادر نیز هذیان گویی جنون و تشنج گزارش شدهاند.
اکثر این علائم ترک پس از ۲ الی ۴ هفته فروکش میکنند. با این وجود روشهای مؤثری برای قطع مصرف بنزودیازپین ها وجود دارد. که میتوانند منجر به ایجاد چنین علائمی نشوند. به طور کلی می توان تایید کرد که قطع مصرف بنزودیاریین ها باید به تدریج و طی چند هفته رخ دهد؛ به گونهای که دوز مصرفی هفتگی به میزان ۵۰ درصد کاهش یابد و یا در موارد شدید نیز هر ۲ هفته کاهش ۱۰ الی ۲۰ درصدی در مصرف ایجاد شود. سويكا یک بررسی جامع در زمینه کاربرد بالینی و درمان وابستگی به مصرف بنزودیازپین انجام داده است. هادلی و همکاران به بررسی یک پروتکل جهت کاهش تدریجی بنزودیازپینها از طریق جایگزینی با پرگابالین (لیریکا) به عنوان یک روش مؤثر و ایمن و به منظور قطع درمان طولانی مدت بنزودیازپین و وابستگی به آن پرداختهاند.
اثرات در دوران بارداری
بنزودیازپینها اغلب توسط زنانی استفاده می شوند که در سن باروری هستند؛ به همین دلیل بسیاری از زنان در معرض مصرف این داروها قرار دارند. دیازپام (والیوم) یکی از رایج ترین داروهای تجویزی در دوران بارداری است که ۳۳ درصد از زنان باردار آن را مصرف می کنند در دوران بارداری همه بنزودیازپین ها آزادانه از جفت عبور کرده و در گردش خون جنین انباشت می شوند. به نظر نمی رسد که بنزودیازپین های مصرفی در سه ماهه اول دوران بارداری ارتباطی با افزایش خطر ناهنجاری های مادرزادی داشته باشند. در کل دوره بارداری نسبت شانس رخداد هر گونه ناهنجاری برابر ۱/۰۷ (۹۵ درصد سطح اطمینان= ۰/۹۱ تا ۱/۲۵) است که بیشتر برای خطر پایین ناهنجاری هایی شکاف دهان به حساب می آید.
وابستگی جنین به بنزودیازپین
در زمانی که زایمان نزدیک است اگر یک مادر دوز بالایی از بنزودیازپین ها دریافت کند ،ممکن است جنین به بنزودیازپین وابستگی پیدا کند و یا اینکه دچار سندرم فلاپی نوزادان شود که با علائم ترک پس از زایمان همراه است. از آنجا که بنزودیازپینها در شیر مادر ترشح می شوند و ممکن است در نوزادان شیرخوار انباشت شوند، پس به مادران پیشنهاد میشود که در دوران شیردهی بنزودیازپین ها را مصرف نکنند.
علاوه بر ” بنزودیازپینها در افراد مسن ” می توانید برای مشاهده سایر داروها و روش های درمانی در “بخش آَشنایی با دارو های روانشناسی” مشاهده نمائید.
